1.个人工伤申请书样本

申请人：***，性别*，**年**月*日出生，民族*，籍贯，住***市***街，身份证号码：***，是**公司职工。

联系电话*****。 被申请人：**公司，地址：*******。

法定代表人：***任**职务 联系电话：****** 请求事项： 请求依法认定申请人在***（时间）受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是***公司职工，于****年**月被进入该公司，在**岗位工作。

在**年**月**日上班时间，发生**工作事故，致使申请人**部位受到严重伤害。申请人受伤后，在**市**医院治疗，诊断为**，现已住院治疗**个月，花费医药费**元。

根据《工伤保险条例》第*条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 **县（市）劳动和社会保障局 申请人（签字）：** ****年**月**日。

2.工伤申请书怎么写

工伤认定申请书

申请人：陈某鞯，男/女，汉族，生于XXXX年X月XX日，住XXXX.

被申请人：XXXXXXX公司.

法定代表人：XXXX

委托代理人：有无都可

请求事项：依法认定申请人XXXXX的受伤为工伤.

事实及理由：XXX公司于XXX年XX月XX日聘请申请人陈XXXX到该公司从事XXXXX工作。陈XXX于XX年X月XX日在XXXXXX工作过程中，因XXXXX导致陈XXXXXXXXXXXXX，造成申请人陈XX受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：XXXXXXXXXXX。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤.

此致

XXXXXX劳动和社会保障局

申请人：XXX

二OOX年XX月XX日

3.工伤申请书范文

工 伤 认 定 申 请 书 申请人：单位名称（加盖公章）（或个人姓名） 受伤害职工：张xx 申请人与受伤害职工关系：劳动关系 申请人地址：常州市xx路xx号 邮政编码：2130xx 联系电话：xxxx 联系人：王xx 填表日期：2004年2月5日 职工姓名 张xx 性别 男 出生年月日 1957、8、28 身份证号码 3204xxx 工作单位 常州市xx房地产开发有限公司 联系电话 填写职工个人联系电话或手机、小灵通号码 职业、工种或工作岗位 业务员 参加工作时 间 1978、2、15 申请工伤或视同工伤 工伤 事故时间 2004年 1月9 日8时 20分 诊断时间 2004年 1月9 日 伤害部位或疾病名称 右手前臂骨折 接触职业病危害时间 接触职业病危害岗位 职业病名称 家庭详细 地 址 常州市 xx 新村 x 幢 x 单元 x 号 受伤害经过简述（可附页）： 2004年1月9日张xx 从家里（ xx 新村 x 幢 x 单元 x 号）骑自行车到单位（xxxx 路xx号）上班（上班时间为9时），8点20分行至南大街新华书店门口时，被一辆由北向南行驶的摩托车撞倒 ，后被120救护车送往常州市第二人民医院，经医院诊断为右手前臂骨折，现右手前臂已做固定术，尚未痊愈，仍在住院治疗。

本单位于19xx年x月参加工伤保险，张xx于xx xx 年 x 月 参加养老保险。 诊断结论：右手前臂骨折 受伤害职工或亲属意见： 我（张xx ）xxxx年x月来常州市xx 房地产开发公司工作。

2004年1月9日 8 时 20分在上班途中发生交通事故。单位申报情况属实，本人同意申请工伤认定。

签字 张xx 2004 年 2 月 5 日 用人单位意见： 张xx于2004年1月9日在上班途中发生的事故，根据《工伤保险条例》第十四条第（六）项规定，符合工伤，同意上报。 法定代表人签字 李xx 印章（盖单位公章） 2004年2 月6 日 劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见： 印章 年 月 日 备注：。

4.工伤认定申请书怎么写

思科律所-律师助理为您解答：

认定申请书

申请人：***，性别*，**年**月*日出生，民族*，籍贯，住***市***街，身份证号码：***，是**公司职工。联系电话*****。

被申请人：**公司，地址：*******。

法定代表人：***任**职务

联系电话：******

请求事项

请求劳动部门依法认定申请人在***时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是***公司职工，****年**月被招入公司，担任**工作，在**年月日上班时间，因为公司发生**工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在**市**医院住院治疗，现已治疗*个月，花费医药费**元。

根据《条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

**县（市）部门

申请人（签字）：**20**年**月**日

5.工伤认定申请书怎么写

工伤认定申请书（范本）

申请人：———— 性别：—— 出生年月：————年——月 民族：—— 籍贯：——市——街——号 身份证号码：———— 工作单位：—————— 联系电话：——————

被申请人：———— 地址：————————

法定代表人：———— 职务：—————— 联系电话：——————请求事项请求依法认定申请人在——————（时间）受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是————公司职工，于————年——月被聘进入该公司，在**岗位工作。在————年——月——日上班时间，发生————工作事故，致使申请人——部位受到严重伤害。申请人受伤后，在————市——医院治疗，诊断为——，现已住院治疗————个月，花费医药费————元。

根据《工伤保险条例》第——条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致

————县（市）劳动和社会保障局申请人（签字）：————

6.个人工伤申请书怎么写

个人工伤认定申请书格式

申请人：***，性别*，**年**月*日出生，民族*，住***市***街，身份证号码：***，是**公司职工。

被申请人：**公司，地址：*******。

法定代表人：*** 职务：

请求事项： 请求依法认定申请人在***（时间）受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是***公司职工，于****年**月签订劳动合同（建立劳动关系），在**岗位工作。在**年**月**日上班时间，在

地点发生**工作事故，致使申请人**部位受到严重伤害。申请人受伤后，在**市**医院治疗，诊断为**，现已住院治疗**个月，花费医药费**元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

**县（市）劳动和社会保障局

附：相关证据材料

申请人（签字）：**

申请日期：****年**月** 日

7.工伤鉴定书面申请报告怎么写,不是填写申请表

这个申请事项：就是填写“申请某某人工伤认定”就可以了。

工伤认定申请表，出自《工伤保险条例》的规定，是工伤职工在向劳动部门申请工伤认定时需提供的申请材料。表样式基本统一，由劳动和社会保障部制定。伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。

主要内容：

1、工伤职工基本信息：姓名、性别，年龄、地址、身份证号码、联系方式、所在单位名称、工作岗位、参加工作时间、申请工伤时间、事故时间、受伤害部位、受伤经过等。

2、用人单位基本信息：单位名称、地址、联系人、联系电话以及用人单位意见等。

3、劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见。 4，必须要在合同时间范围内并且及时申报。

用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起三十日内，向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。如遇特殊情况，经市劳动和社会保障局同意，申请时限可以适当延长，但最长不得超过三十日。如未在上述规定时限内提交的，在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。

填 表 说 明：

1.钢笔或签字笔填写，字体工整清楚无涂改。

2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。

4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

属于下列情况应提供相关的证明材料：

(1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。

(3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。

(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。

(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。

(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。

对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。

8.受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实，否则追求相关人员的法律责任。

9.用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。

10.劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。

8.个人工伤申请书怎么写

工伤认定申请书

申请人：某某，男/女，汉族，生于XXXX年X月XX日，住XXXX.

被申请人：XXXXXXX公司.

法定代表人：XXXX

委托代理人：某某

请求事项：依法认定申请人XXX的受伤为工伤.

事实及理由：

由于申请人因XXXXXX原因受伤，根据《工伤保险条例》第XX条第X款规定，现特向贵局申请认定为工伤.

此致

XXXXXX劳动和社会保障局

申请人：XXX

XXX年XX月XX日