1.8.31上海液氨泄漏的事故调查报告

沪府〔2013〕90号

市安全监管局：

沪安监〔2013〕43号文收悉。经研究，市政府同意《上海翁牌冷藏实业有限公司“8·31”重大氨泄漏事故调查报告》。请督促有关单位在依法处理该事故的同时，举一反三，进一步加强安全生产监管，有效防止事故发生，确保人民生命财产安全和城市运行安全。

特此批复。

上海市人民政府

2013年9月13日

2.事故经过怎么写范文

时间（要详2113细）、地点、某人干什么事（事情经过）、后来送往哪个医院。

工伤事故报告范文：

xx市劳5261动和社会保障局xx站： 本人xx，男/女，身份证号：xxx，于x年4102x月x日进人x公司工作，同时参加社会保险，在1653x年x月x日在车间工作时不慎将x（身体部位）烫伤，当时同事xx在场，内事发后由xx把我送往xx医院xx科住院治疗，住院床号为容xx。 特此报告 （注：上班时间为8:00—12:00;14:00—17:00）

报告人：xx

3.安全事故经过怎么写

时间（要详细）、地点、某人干什么事（事情经过）、后来送往哪个医院。

工伤事故报告范文：

xx市劳动和社会保障局xx站： 本人xx，男/女，身份证号：xxx，于x年x月x日进人x公司工作，同时参加社会保险，在x年x月x日在车间工作时不慎将x（身体部位）烫伤，当时同事xx在场，事发后由xx把我送往xx医院xx科住院治疗，住院床号为xx。 特此报告 （注：上班时间为8:00—12:00;14:00—17:00）

报告人：xx

4.事故经过报告

【安全事故 报告制度】《安全生产法》第70号令第七十条规定：生产经营单位发生生产安全事故后，事故现场有关人员应当立即报告本单位负责人。

单位负责人接到事故报告后，应当迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，并按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，不得隐瞒不报、谎报或者拖延不报，不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据。

工伤事故发生的经过报告的格式：

1、事故发生的时间、地点。

2、工伤事故的当事人及伤亡基本情况。

3、事故发生的经过。

4、事故发生的原因。

5、事故的处理过程和补救措施。

6、事故的善后处理。

7、初步的责任认定。

8、对责任人的处理意见。

9、杜绝事故再次发生的措施。

5.合成氨事故案例谁知道一些

案例1。

1991年4月13日3:40，在引风机透平飞车后的事故处理过程中，再生塔没液位，贫液泵抽空没负荷，透平超速，透平速关阀因跳车后没有完全关死，车间书记迅速赶到，将蒸汽截止阀关死，保住透平，但泵轴和支撑因振动产生裂纹。事故的原因是总控操作工没有监控住再生塔液位，液面降到零后没有及时发现，也没有通知岗位人员，净化岗位操作工在事故处理过程中没有及时发现透平超速而强大的振动，使泵的支架产生裂纹。

预防措施：加强职工责任心教育和技术培训。加强对超速跳车阀的检查，确保灵活好用，超速试验由每年一次改为每季一次。

从重处罚事故责任者，使大家提高认识，吸取教训。案例2、阀门误关，102B爆管着火时间：93.8.22地点：化肥厂合成车间经过：93年8月22日，在105-D升温过程中，由于岗位员工将入102-B的合成气阀误关，造成102-B超温爆管着火。

教训：开车时技术人员与岗位员工之间衔接协调不到位；岗位员工应加强技术学习措施：加强技术人员和岗位员工的培训。案例3、投用107D夹套水时，检修人员还在容器内时间：94.4.14地点：化肥厂合成车间经过：94年4月14日，107-D内还有人干活，就把夹套水送上了。

险些造成人身伤害。教训：现场监护不到位；投用设备前没有进行确认；有人进入检修的设备没有在设置警示牌；投用设备员工责任心不强，设备未封就投用设备。

措施：在有进入容器进行检修作业的设备处设立警示牌，并要有专人监护；投用设备前必须对设备及工艺条件进行全面确认，具备条件后方能投用。案例4、合成普里森处乙烯来氢线着火 化肥厂合成装置2000年3月20日发现一段炉原料气预热盘管有泄漏现象，3月27日13:00决定装置停车抢修，停车过程中，根据需要要于14:00调度协调把乙烯氢气引到合成装置101D配氢，20:00 101D切除氢气，关闭配氢阀门，转化技术员常哲伏就联系调度员陈志军把乙烯来的氢气停掉，陈志军随后就跟化一调度员唐连生联系，告诉他氢气化肥厂不用了，把它停掉。

常哲伏联系完停氢后继续组织停车。由于工作忙，没有安排当班检查氢气是否停掉。

车间其他人员没跟零点班讲此事。28日2:00按抢修需要在乙烯来氢线上加一块盲板。

车间盲板负责人付宝武领着机修厂的人到现场看活，安全员在没有最后确认管线压力是否泄掉，阀门是否关的情况下，就让机修厂的人给102J大付线、101D入口和乙烯来氢线加盲板。当5:50给乙烯来氢线加盲板过程中，安全员也没在现场，在拆到第三条螺栓时1.0MPa的氢气从法兰喷出着火，造成一人轻伤。

预防措施：今后加强各岗之间的联系，确保安全生产。加强职工的安全技术素质教育，提高安全意识。

操作实行三人操作法。案例5、锅炉给水泵跳车 引发一连串事故地点：化肥厂合成车间时间：2001年12月13日原因：操作内容及开车后暴露的问题 合成氨装置锅炉给水泵（104J/JA）有两台，均为7级卧式离心泵，型号：6〃LLBFIC，生产厂家：美国PACIFIC公司，轴端密封：机械密封。

泵的参数：介质：清水，温度：117.2℃，流量：294.4m3/h，扬程：1177.2米，泵转速：3430rpm。104J由凝汽式汽轮机（104JT）驱动，104JA由背压式汽轮机（104JAT）驱动。

其作用是将来自脱氧槽（101U）的合格脱氧水送入汽包（101F）作为锅炉给水。 2001年12月13日凌晨0点58分，锅炉给水泵（104JA）驱动汽轮机（104JAT）因调速器杠杆销子断而跳车，泵出口单向阀不复位，液体倒流，造成泵反转，使汽轮机径向轴瓦烧毁。

由于104JA反转，104J虽然运转也无法保证汽包（101F）液位，装置被迫紧急停车。在恢复开车时，发现原料气压缩机高压缸（102JHP）憋压，立即对102JHP抢修。

解体检查发现102JHP末级流道侧板凸台从侧板上整体脱落，侧板失去定位支持，堵塞流道。原因分析 1.调速器杠杆销子因长期使用而发生疲劳断裂； 2.104JAT出口单向阀阀板销因磨损而卡住阀板，使之无法复位； 3.操作工技术不过硬，处理突发事故能力不强，而且岗位和岗位之间的联系、协调不及时不到位。

在停车时，因为降压速度过快，致使102JHP侧板两侧压差急剧增大，在瞬间形成很大的由里向外的轴向力作用在侧板上，导致了侧板的损坏。采取的措施 装置停车，检修104JAT、102JHP。

后评语 如果说事故的发生是不可预测因素造成的，事故的扩大，则是操作工处理突发事故能力不强造成的。要加强对老设备的检查，加强操作工的技术培训工作。

案例6、辅锅灭火事故 事故时间：2008年1月22日 事故性质：操作不当 事故原因： 总控岗位员工在DCS调整PRC-29阀门时，误将PRC29从31%关到3%，辅锅火咀红外监测器BE-341~345监测到灭火，电磁阀XV-341~345关死，将燃料气彻底切除。事故经过： 2008年1月22日18:45，总控操作工杨震监盘发现蒸汽压力10.14MPa，想降低高压蒸汽压力到10.1MPa，减辅锅燃料气量，准备把燃料气阀PRC-29的阀位从31%关到30%，按完“3”键，接着按“0键”，由于“0”键没有按下去，就按“回车”键，误将PRC-29阀位关到3%（打数字键），造成辅锅联锁BS-341动作，辅锅灭火，蒸汽压力大幅下降，W。

6.事故经过报告

【安全事故 报告制度】《安全生产法》第70号令第七十条规定：生产经营单位发生生产安全事故后，事故现场有关人员应当立即报告本单位负责人。

单位负责人接到事故报告后，应当迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，并按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，不得隐瞒不报、谎报或者拖延不报，不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据。工伤事故发生的经过报告的格式：1、事故发生的时间、地点。

2、工伤事故的当事人及伤亡基本情况。3、事故发生的经过。

4、事故发生的原因。5、事故的处理过程和补救措施。

6、事故的善后处理。7、初步的责任认定。

8、对责任人的处理意见。9、杜绝事故再次发生的措施。

7.安全事故报告范文

工伤事故调查报告 工作技能+注意=安全

填报时间： 年 月 日 *本表于工伤当日填好后交安全主任

现况调查﹕（本栏由事故部门详细真实的填写）

伤者姓名 男☐

女☐ 年龄

工龄

工

号 工作部门

伤害时间 年 月 日

时 分 担任

工作 事害

地点 事故原因 自伤☐ 他伤☐

1.伤者当时使用何种设备或工具从事何种工作﹕

a.设备名称﹕ b.工具名称﹕ c.工作内容﹕

2.事故经过描述.

3.伤者或其它人有何不安全的行为？ ☐在运动中或危险设备上工作 ☐其它（请注明）

☐未经许可擅自操作机械或工作 ☐不安全的装卸、放置、混合、化合

☐有意识的使用缺陷工具或设备 ☐不安全的使用工具或设备或以手代工具

☐工作速度不安全 （太快、太慢、跑、跳、抛掷工具等） ☐分心、困扰、粗心、惊吓、嘻闹

☐安全装置失效（拆除、调整不当、未使用等） ☐不愿使用人体防护设备

☐不必要的暴露在危险环境中，采取不安全的位置或姿势工作

4.有何物的不安全状况？

☐机械维护不善（未维护，维护不充分或被他人拿掉） ☐未供给防护设备 ☐不安全的工艺流程或步骤

☐机械（工具）或厂房情况不良（磨损、破裂、腐蚀等） ☐照明不善（太强、太弱、闪光等） ☐不安全的布置或整顿

☐通风不良（未通风、不充分或分布不当） ☐不安全的设计或安装及构造

☐其它（请注明）

5.为防止同样事故的重复发生，计划采取的措施：

6.实施的时间：

7.经医生初步诊断后 ☐回家 ☐送 治疗 ☐估计工伤请 天

8.主管对此工伤的意见：

部门经理： 主管： 组长：

伤害分析（本栏由事故调查人员填写）

1.☐按工伤事故办理 ☐无法按工作事故办理 理由：

2.原因分析：

不安全的动作（ ） 不安全的作业情况（ ） 不可抗力的灾害（ ）

3.防范措施建议：

核准： 日期： 事故调查员： 日期：