1.护理不良事件原因分析及改进措施

1、查对制度落实不到位 因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。

具体表现在用药查对不严，有时凭借主观印象，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。2、执行医嘱不正确 表现在盲目地执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现患者用药剂量的更改而对患者造成影响。

对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

3、未严格执行护理规章制度和违反护理技术操作流程由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉。造成病情观察不仔细，护理措施不到位：卧床患者翻身不及时造成压疮，违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中，违反护理操作规程，让家属给患者鼻饲造成窒息。

静脉注射药液外渗引起局部组织坏死，各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者：洗胃操作不当造成胃穿孔；给患者热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。4、未严格执行护理分级制度 没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育宣教不到位，对有可能发生的不良后果无预见性，如未向病人反复强调潜在的安全隐患（跌倒、坠床）。

5、护理人员对患者的评估能力不足 未对压疮高危因素患者评估，造成患者压疮。未对坠床、跌倒高危因素患者评估及采取预防措施，造成患者坠床、跌倒。

6、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠（病人投诉）。7、药品管理混乱 表现在药品混放，毒麻药与-般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存，特别是高浓度药品未有标识和单独放置等管理失误引起护理不良事件发生。

8、护理人员安全防范意识差 缺乏护理安全相关知识，对新上岗人员的培训、对本学科疾病的护理常规培训不到位，护士由于经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，应急能力差，出现一些不应发生的错误。9、后勤保障系统不完善 医院后勤工作是整个医院管理工作的基础，是医院正常运营的重要支持和保障系统。

随着医院学科建设的不断发展、现代化技术的进步、设备规模的扩大，后勤工作涉及的范围和知识面越来越广，后勤管理工作的难度越来越大，后勤管理专业化程度越来越高。药品不能及时送到病房。

不能一站式服务。物品报修报送。

扩展资料：预防护理差错事故的措施：1、严格执行护理三查十对制度2、严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老幼，昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。3、加强各种药品管理，注射药与口服药，内服药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好标记，近期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专人管理，严格交接班。

4、定时检查各种急救药品，物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。5、各种护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤，冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。

6、严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。7、定期检查科室的用电，用氧情况做好防火，防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样，保证病人安全。

8、严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类是事件再次发生。9、提高护士综合素质，包括医德，专业，技术，身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。

10、学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题和自我护理的指导失误，疏忽大意，侵权行为，渎职护理文件等。11、护理人员积极调整心态，合理安排作息时间减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。

2.护理记录如何描述坏死褥疮

左右足跟Ⅱ度褥疮，分别为3cm*3.5cm,3cm*3cm，背部Ⅱ度褥疮，3.5cm*5cm，其中骶尾部Ⅲ度褥疮，15cm*21cm，深达4cm，疮面呈黑色，并且不停流脓，同时散发出恶臭，双下肢瘫痪，二便失禁。

经抗感染治疗、全身营养支持和数次传统褥疮换药后，多处小褥疮已逐渐愈合，但骶尾部褥疮愈合效果不佳，再进行骶尾部褥疮换药，疮面黑色坏死组织溶解脱落，呈黄色创面，褥疮边缘长出新鲜肉芽组织，臭味减轻。待患者全身情况好转后，取其双侧臀部皮肤，行双侧VY皮瓣植皮术，2个月后褥疮完全修复，住院149天，痊愈出院。

3.针刺伤如何报告护理不良事件

护理不良事件上报表

科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号：

1.入院日期： 年 月 日 发生时间： 年 月 日 时 分

2.不良事件发生的经过及后果：

3.不良事件发生的类型（在下面项目合适的□内打“√”）：

□查对错误 □治疗错误 □用药错误 □输血错误 □医嘱处理错误

□液体渗漏 □标本差错 □实习生单独操作错误 □文书书写错误

□院内压疮 □坠床 □跌倒 □走失 □导管脱落/拔出 □咽入异物

□针刺伤 □外伤/烫伤 □烧伤（□火 □电） □火灾 □失窃

□其他：

4.不良事件定性：□护理缺陷 □护理差错（□一般差错 □严重差错）

□护理事故（□一级 □二级 □三级）

5.本科室处理意见及改进措施：

护士长签名： 年 月 日

6.护理部意见：

护理部主任签名： 年 月 日

4.褥疮的定义 发生原因 好发部位以及如何预防

褥疮（又名压迫性溃疡）是由于长期卧床致使局部组织受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。

褥疮的护理最重要，对于久病卧床的患者，家属应当做好护理工作，不要让患者总是保持一种姿势长时间躺着，要左、右、仰卧多种姿势交替翻身，每2~3小时必须翻身一次！早期局部皮肤出现了发红，肿胀，及时采取翻身，减压等措施后，可好转，避免出现褥疮。

有褥疮可以使用普济褥疮膏，该药膏治疗褥疮实可使患处血液循环改善快、坏死组织溶脱快 ， 新生肉芽生长快、溃疡创面愈合快， 希望对你有帮助！

另外！一定要注意加强定时翻身护理，这很重要！！！

5.如何做好褥疮的预防及护理

预防褥疮主要在于消除其发生的原因与诱因，因此护士要做到七勤，即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。还应养成在床边交接病人皮肤情况的习惯。

1.避免局部组织长期受压

(1)鼓励和协助卧床病人经常更换卧位，一般每2h翻身一次，必要时可将间隔时间缩短。翻身时应抬起病人，注意避免拖、拉、推等动作。

(2)病人身体空隙处垫软枕、海绵垫，可使用气垫压、水压等，从而降低骨突出处所受的压力。不宜使用可引起溃疡的圈状垫，如橡胶气圈和棉圈。

(3)对使用石膏、夹板、牵引固定的病人，要检查衬垫是否平整、位置是否适当。还应随时观察局部和肢端皮肤颜色改变。

2.避免局部理化因素的刺激

(1)保持皮肤清洁干燥

(2)大小便失禁、出汗

(3)床铺要经常整理，及时更换被服。

避免潮。预防褥疮主要在于消除其发生的原因与诱因，因此护士要做到七勤，即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。还应养成在床边交接病人皮肤情况的习惯。

1.避免局部组织长期受压

(1)鼓励和协助卧床病人经常更换卧位，一般每2h翻身一次，必要时可将间隔时间缩短。翻身时应抬起病人，注意避免拖、拉、推等动作。

(2)病人身体空隙处垫软枕、海绵垫，可使用气垫压、水压等，从而降低骨突出处所受的压力。不宜使用可引起溃疡的圈状垫，如橡胶气圈和棉圈。

(3)对使用石膏、夹板、牵引固定的病人，要检查衬垫是否平整、位置是否适当。还应随时观察局部和肢端皮肤颜色改变。

2.避免局部理化因素的刺激

(1)保持皮肤清洁干燥

(2)大小便失禁、出汗

(3)床铺要经常整理，及时更换被服。

避免潮湿、摩擦、尿便等刺激及分泌物多的病人应及时擦洗；不可让病人直接卧于橡胶单（或塑料布）上，严禁使用破损的便盆。

3.增进局部血液循环 经常查看受压部位，定期用50%乙醇或红花酒精按摩。

(1)手法按摩

1）全背按摩：协助病人俯卧或侧卧，暴露并观察背及臀部，先用热水擦洗。用50%乙醇做全背按摩。从病人骶尾部开始，双手沿脊柱两侧向上至肩部后环形向下按摩，回到尾骨处。如此反复数次。

2）局部按摩 用50%乙醇，以手掌大小鱼际紧贴病人皮肤呈环形按摩，压力由轻到重，再由重到轻，每次3~5min。

(2)电动按摩器按摩：

4.改善营养状况：病情许可应给予病人高蛋白、高维生素膳食，同时适当补充矿物质，如口服硫酸锌以增强机体抵抗力和组织修复能力，还可促进慢性溃疡的愈合。

褥疮的护理

1.淤血红润期 护理要点：此期应及时去除病因，采用各种预防措施，阻止褥疮的发展。按摩局部时，以拇指指腹做环形动作，由近褥疮处向外按摩。亦可用红外线照射。

2.炎性浸润期 护理要点：此期应保护皮肤，避免感染，除加强减压措施外，局部可用红外线照射。对未破的小水疱可用厚层滑石粉包扎，减少摩擦，防破裂感染，让其自行吸收。大水疱用无菌注射器抽出疱内液体，涂以消毒液后用无菌敷料包扎。

3.溃疡期 护理要点：除全身和局部措施外，应根据伤口情况，按外科换药法处理。创面有感染时，局部处理原则是解除压迫，清洁创面，祛腐生新，促进愈合。该期亦可辅以红外线照射，使疮面干燥，有利于组织修复。

6.针刺伤如何报告护理不良事件

护理不良事件上报表科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号： 1.入院日期： 年 月 日 发生时间： 年 月 日 时 分2.不良事件发生的经过及后果：3.不良事件发生的类型（在下面项目合适的□内打“√”）：□查对错误 □治疗错误 □用药错误 □输血错误 □医嘱处理错误□液体渗漏 □标本差错 □实习生单独操作错误 □文书书写错误□院内压疮 □坠床 □跌倒 □走失 □导管脱落/拔出 □咽入异物□针刺伤 □外伤/烫伤 □烧伤（□火 □电） □火灾 □失窃 □其他：4.不良事件定性：□护理缺陷 □护理差错（□一般差错 □严重差错）□护理事故（□一级 □二级 □三级）5.本科室处理意见及改进措施：护士长签名： 年 月 日6.护理部意见：护理部主任签名： 年 月 日。

7.护理不良事件案例怎么写

写一些在护理过程中造成的严重错误。把事情的经过都写仔细，然后再写一下分析就行了。

护理（Nursing）一词是由拉丁文“Nutricius”演绎而来，原为抚育、扶助、保护、照顾残疾、照顾幼小等涵义。对护理的定义，由于历史背景、社会发展、环境和文化以及教育等因素的不同，人们有不同的解释和说明。

1980年美国护理学会（American Nurses Association）将护理定义为：“护理是诊断和处理人类对现存的或潜在的健康问题的反应。”

惊厥

常常是突然发生，发作时两眼凝视，口吐泡沫，四肢抽动，甚至大小便失禁。

护理要点：1.让患儿马上躺平侧卧，防止呕吐物误吸入气管窒息；2.将纱布包裹的压舌板放人口腔内的上下磨牙之间，防止舌咬伤。

呕吐

可以是单独出现，也可以与其他症状同时存在。首先须注意：

(1)呕吐物的性状与颜色：呕吐物是否有酸臭等异味，有否含有咖啡色样的物体。

(2)呕吐的同时是否伴腹泻、腹痛。

(3)呕吐的同时是否有咳嗽、流涕、气急等。

(4)呕吐的同时是否伴有发热、精神萎靡、头痛等。

护理要点：（1）防止呕吐物吸入气管。（如睡觉时呕吐，马上给予侧卧位）（2）呕吐时仅有少量咳嗽或无其他症状时，吐后小儿精神状态良好，继续观察。（3）如呕吐呈喷射状并伴发热、精神萎、腹痛加剧等症状，应送医院诊治。